Los precios cada vez más altos de los medicamentos que entran al mercado farmacéutico tienen preocupados hasta los países más ricos del mundo. En la reunión anual de Health Technology Assessment International (HTAi) se comunicó que los precios de los lanzamientos experimentaron un aumento anual del 20% en la última década, y que casi la mitad de los nuevos productos farmacéuticos que ingresaron al mercado entre 2020 y 2021 lo hicieron a un precio superior a US$150.000 por año. Esto se puede observar en el post de Sabrina Hnatiw, quien participó del evento y realiza un resumen con sus reflexiones.
Frente a este reto, la unión hace la fuerza. Lo están demostrando cinco pequeños países de Europa (todos con menos de 20 millones de habitantes) que se asociaron para negociar colectivamente los medicamentos de alto o altísimo costo con el fin de conseguir el mejor acceso posible para la mayor cantidad de pacientes. ¿El resultado? Han conseguido para los 42 millones de habitantes que conforman ese grupo un proceso informado y estructurado de negociación de precios. Esto les asegura un acceso más asequible a algunos medicamentos. ¿Podría esta experiencia ser trasladada a la región de América Latina y el Caribe? Es lo que abordaremos en este blog.
La iniciativa BeNeLuxA y la problemática que buscó resolver
La historia se remonta a 2015 cuando Bélgica (con 11 millones de habitantes) y Holanda (con 17 millones) anunciaron un acuerdo de colaboración para negociar las terapias de las enfermedades raras en forma conjunta con la industria farmacéutica. Luego, con los años, ampliaron el alcance del proyecto y sumaron otros países como Austria (9 millones de habitantes) y Luxemburgo (0.6 millones). El último en unirse fue Irlanda (5 millones) en 2018. En total, un mercado de 42 millones. Por las letras de los países miembro iniciales, la iniciativa tomó el nombre de BeNeLuxA.
Esta experiencia fue presentada por Francis Arickx (Instituto Nacional de Seguros de Salud de Bélgica) en uno de los webinars mensuales que organiza la Red Criteria del BID.
La problemática es ya bien conocida: las nuevas terapias que llegan al mercado son distintas a las de las últimas décadas. Suelen ser medicamentos más complejos, con precios extremadamente altos. La calidad de vida de los pacientes que se benefician de estos medicamentos puede mejorar sustancialmente y algunas veces hasta pueden curarse. Esto representa muy buenas noticias para algunos pacientes. Sin embargo, la cobertura pública también puede poner en riesgo la sostenibilidad de los sistemas de salud y desplazar el financiamiento para pacientes con otras patologías.
Si esto preocupa a países con GDPs per cápita superiores a los US$50.000, imaginemos las implicaciones en América Latina y el Caribe con un GDP menor a USD 10.000 per cápita. Dada la situación de extrema vulnerabilidad de los países latinoamericanos, es de suma relevancia aprender de iniciativas como la de BeNeLuxA donde justamente los países se juntaron para enfrentar de manera mancomunada el reto de los medicamentos de alto costo.
Factores claves del éxito de BeNeLuxA en la negociación de medicamentos
Aquí nos interesa analizar si esta experiencia pudiera ser trasladada a nuestra región y cuáles son los componentes claves de su éxito.
Aquí nos interesa analizar si esta experiencia pudiera ser trasladada a nuestra región y cuáles son los componentes claves de su éxito.
Durante el webinar se habló de 3 claves:
- La selección estratégica de los medicamentos que se abordan en conjunto.
- Un marco de valor conjunto y claramente definido para la evaluación de estos medicamentos y el uso de este para informar una propuesta de un precio.
- El establecimiento de un proceso estructurado de negociación de precios con tiempos predefinidos en el que se presentan argumentos técnicos sólidos y se acuerdan precios basados en valor.
Desde la perspectiva de elección de los medicamentos, el presentador destacó que idealmente las moléculas seleccionadas deben:
- Ser de reciente aprobación porque esto asegura que todos los países se encuentran en la misma etapa,
- Ofrecer un aporte terapéutico adicional importante ya que en caso contrario no convendría avanzar con el proceso,
- Tener evidencia de calidad para que el resultado de la evaluación de la tecnología conduzca a una recomendación sólida de precio, y finalmente,
- Contar con la voluntad del proveedor en avanzar en una negociación de los precios.
Para cumplir con el primer punto los países de BeNeLuxA fueron promotores del IHSI – The International Horizon Scanning, donde comparten y obtienen información sobre las moléculas a lanzarse en los próximos 2,5 años.
¿Podrían los países de nuestra región cumplir con este primer requisito?
Los países de ALC cuentan con equipos técnicos que recolectan información sobre nuevas moléculas. Además, podrían adherirse a grupos internacionales que monitorean futuros lanzamientos, e inclusive adherirse a IHSI, que es una iniciativa que ofrece a sus miembros acceso a su base de datos e informes de alto impacto. IHSI se fundó con países europeos pero su intención es expandirse a todas las regiones.
Por otra parte, teniendo en cuenta que la industria farmacéutica no tiene sucursales en todos los países, una iniciativa de esta índole sería muy bien recibida, acelerando procesos y acercando a todas las partes (financiadores y proveedores). Los países que no cuentan con representantes locales de los laboratorios suelen adquirir los medicamentos de distribuidores locales o internacionales y quedan sujetos a los precios que estos intermediarios les puedan ofrecer.
A la luz de lo anterior, podría decirse que posiblemente sí, algunos países de ALC podrían cumplir con ese primer requisito.
Una vez que la molécula se ha seleccionado y que el proveedor ha manifestado su interés en participar, analicemos el segundo componente clave, que es el más complejo: la evaluación de la tecnología de manera conjunta. En esta etapa se usa la ETS para calcular un precio justo, el cual debe ser aceptado por todos los países miembros previo a iniciar la negociación.
Una de las reglas de oro de BeNeLuxA es “a joint reimbursement negotiation without a joint Health Technology Assessment will not be accepted” [una negociación conjunta sin una Evaluación de Tecnología conjunta no será aceptada]. Es decir, la ETS es la protagonista técnica que sustenta el proceso y ordena los próximos pasos de la negociación conjunta. En esta etapa resulta clave el acceso y la circulación de información requerida para la ETS. Los países involucrados en BeNeLuxA comparten sus tasas de uso de recursos, costos locales, datos epidemiológicos, prevalencias, incidencias, carga de enfermedades y datos de registros locales, en caso de existir. Estos insumos sirven para desarrollar distintos modelos fármaco-económicos que evidencian, entre otras cosas, la costo-efectividad y que, en conjunto con umbrales de costo efectividad previamente definidos, contribuyen a determinar un precio justo.
El uso de herramientas fármaco-económicas desarrolladas de manera conjunta les permite consensuar un precio. A esto se lo conoce como determinar el valor con base en la ETS. Para profundizar en esto les recomendamos leer la publicación del Dr. Panos Kanavos sobre las políticas de adquisición de medicamentos en la web de la Red Criteria del BID y anotarse al curso gratuito online sobre “¿Qué financiar en salud y a qué precio?”, que incluye una sección especialmente dedicada a los precios basado en valor con ejemplos de países como Alemania.
¿Pero en ALC están dadas las condiciones para cumplir con ese segundo factor de éxito?
En América Latina existen redes y espacios que nuclean a los expertos en Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS). En primera instancia, resaltamos el trabajo que realiza RedETSA, donde los ministerios, agencias, centros colaboradores de la OMS/OPS e instituciones de las Américas, sin fines de lucro, trabajan para fortalecer el campo de la ETS. Esta red ha creado una base regional donde comparten informes y mantienen grupos de trabajo presenciales y virtuales. Dentro de sus objetivos incluyen la estandarización de los procedimientos.
Por otro lado, el BID ha apoyado la iniciativa DIME (Decisiones Informadas de Medicamentos) que lleva nueve años de existencia y concentra a diez países de la región que comparten un observatorio de información estratégica que reúne precios, cobertura, competencia y evaluaciones regionales de tecnologías sanitarias. También existen foros como HTAi e ISPOR.
Todo eso parece indicar que existen las condiciones técnicas y las redes informales para que se encienda una chispa que genere una BeNeLuXa en la región. Sólo falta un grupo de valientes que tome la iniciativa, entendiendo el contexto de la fragmentación de los Sistemas de Salud de la región.
El tercer y último punto del éxito de la iniciativa BeNeLuXa amerita algunas precisiones. Los países miembros establecen un proceso estructurado de negociación con tiempos predefinidos en el que presentan argumentos técnicos sólidos y acuerdan precios basados en valor. La decisión de cobertura se realiza de manera simultánea y presencial, pero en paralelo (fuera de BeNeLuxA) cada país debe respetar sus procesos de reembolso local y comprar en forma independiente. Cada país de la iniciativa cumple con su propia regulación local, por ejemplo, algunos deben compartir la información con expertos, o realizar impactos presupuestarios, etc. Los tiempos del proceso consolidado contemplan estas particularidades y todos los países se comprometen a darle prioridad.
Una coalición de financiadores públicos o privados con la misma visión
La iniciativa tiene reglas muy interesantes en lo referente a la negociación, donde todos los países tiene un voto similar en cuanto a la definición de la estrategia de negociación y se comprometen a que en la etapa final sus representantes tengan mandato y asistan de manera presencial con el proveedor, firmando el acuerdo en la reunión. El espíritu es negociar sobre argumentos sólidos y alcanzar un acuerdo beneficioso para las partes, evitando el regateo interminable. De no ocurrir esto, la negociación se da por terminada.
Considerando la fragmentación de los sistemas de salud de América Latina, el BeNeLuxA de la región podría ser una coalición de distintos financiadores públicos o privados que compartan una misma problemática, visualicen el beneficio de iniciar un camino de colaboración, compartiendo y haciendo más eficiente el uso de recursos técnicos, en un marco de trabajo que incluya los aprendizajes de otras iniciativas similares.
El beneficio de desarrollar alianzas y construir confianza, con procesos transparentes, métodos rigurosos y compromiso con la equidad, con miras a obtener precios que reflejen el valor y tengan en cuenta el costo de oportunidad, tendría un impacto muy positivo en la región, especialmente para los países más pequeños. Hay que desafiar el status quo y fomentar el trabajo en redes colaborativas. ¿Por qué no? Lo necesitamos, más que nunca en estas épocas de máxima austeridad.